Střevní inkontinence – anální tampóny

Střevní kontinence je charakterizována jako volní schopnost ovládat odchod větrů a stolice. Porucha této funkce je jedním z nejvíce stresujících a psychicky deprimujících stavů, který uvrhá postižené jedince do téměř absolutní sociální izolace. Střevní inkontinence je také jedním z nejvíce tabuizovaných témat ve společnosti.

Statistické a literární zdroje udávají, že incidence inkontinence v populaci je asi 1% a s přibývajícím věkem narůstá. Ve věku nad 65 let dosahuje nejméně 5%. Dominuje postižení žen, které v poměru k mužům činí asi 4:1. Všeobecně se má za to, že tyto údaje jsou výrazně podhodnocené. Velmi pesimistické odhady udávají, že v tomto věku je různým stupněm inkontinence postiženo až 60% jedinců. Příčinou tohoto rozdílu je již výše zmíněný výrazný psychický a společenský dopad, kteří postižení nejsou ochotni veřejně přiznat.

Etiologie

Střevní inkontinence se vyskytuje jako následek vrozené strukturální vývojové vady v anorektální oblasti či vrozené neurologické poruchy (spina bifida) nebo jako získané onemocnění zánětlivé, traumatické nebo nádorové etiologie.

Klinicky se nejčastěji jako omezená kontrola či neschopnost zabránění odchodu plynů nebo stolice po normální vědomé signalizaci, někdy ještě spojené s imperativním nucením a urgentním vyprázdněním, nebo jako neuvědomělý únik stolice v průběhu celého dne.

Neuvědomělý únik je nejčastěji způsoben poruchou senzorické funkce rektální ampuly a sliznice proximální části análního kanálu společně se sníženou funkcí vnitřního svěrače. Primárně na pozadí nacházíme porodní trauma levátorů, způsobené protrahovaným porodem nebo velkým plodem s následnou funkční poruchou celého pánevního dna ve svém důsledku způsobující opakovaná mikrotraumata senzitivních i motorických větví pudendálního nervu. Stejným mechanizmem působí i porucha defekačního mechanizmu na podkladě syndromu obstruované defekace nebo porucha koordinace svalového aparátu během odchodu stolice. K dosažení uspokojivého vyprázdnění takto postižení jedinci, v extrémně zvýšené míře, využívají břišního lisu, který zprostředkovaně přes orgány dutiny břišní výrazně zvyšuje tlak na svalové pánevní dno. Toto chronické přepínání, současně s fyziologicky probíhajícím degenerativním postižením pojivové tkáně, způsobuje progredující malfunkci a neurologické postižení.

Porucha vědomého udržení stolice vzniká jako následek přímého traumatického, zánětlivého nebo nádorového postižení vlastního svěračového aparátu, hlavně zevního svěrače.

Léčba

Přes neustále přibývající znalosti na poli anatomie, fyziologie i patofyziologie pánevního dna se jedná o oblast, kde medicína zatím stále výrazně pokulhává. V poslední době se zdá být velmi slibnou technologií metoda elektrického dráždění míšních kořenů – sakrální neuromodulace. I ta ale není určena a vhodná pro všechny postižené a jejímu plošnému využití zatím brání i vysoké náklady (cca 250 tis. Kč/pac). Rámcově i když stále ne se z cela uspokojivými výsledky je vyřešena léčba lézí zevního svěrače do rozsahu cca 20% tz. overlap plastikou. Lepších výsledků je dosahováno po izolovaném traumatickém postižení s následnou časnou reparací než u poporodních traumat, kde s postupem času dochází, pravděpodobně v souvislosti s poškozením i dalších okolních struktur, k postupnému snižování účinnosti kontrakce svěrače a tím zhoršení kontinence.

V ostatních případech, bohužel, jsou k dispozici jen dietní opatření, specializovaná rehabilitační léčba a různé podpůrné prostředky. Účinnost prvních 2 zmíněných modalit se pohybuje mezi 20 - 40% a je velmi závislá na velmi dobré spolupráci postiženého jedince. Z toho jasně vyplývá, že použití, hlavně u vyšších věkových skupin, je velmi omezené.

Závěrem nutno zmínit i existenci umělého (arteficiálního) svěrače. Po počátečním nadšení četnost jeho použití výrazně klesá, hlavně v důsledku vysokého až 50% zatížení časnou pooperační morbiditou nezřídka s nutností jeho opětovného odstranění. Dlouhodobé výsledky též nesplnily očekávání. Fibrotizace okolních tkání, která provází každou implantaci cizorodého materiálu, v čase snižuje účinnost zařízení.

Vzhledem k stále přetrvávajícím limitům kauzální i podpůrné léčby zůstává výrazný prostor pro podpůrné prostředky. I zde je ale velmi omezená nabídka. Postižení, bez rozdílu pohlaví, stav řeší permanentním nošením gynekologických vložek, ve vyšším věku nebo u ležících pacientů, používáním plenkových kalhotek. Zahraniční trh nabízí různá elektronická uzávěrová a detekční zařízení a anální tampóny.

Anální tampóny versus vložky či kalhotky

Na první pohled by se mohlo zdát, že stejně jako v gynekologii, není rozdílu v indikaci jejich použití. Opak je ale pravdou. Anální tampóny, na rozdíl od všech ostatních typů pomůcek, uchovávají střevní obsah ve fyziologickém rezervoáru, tedy lidském těle (rektální ampule). Tato odlišnost přináší 2 zcela zásadní výhody.

• Spolehlivě brání šíření zápachu, který je nerozlučně spojen s jakýmkoli únikem stolice,
• je jediným mechanizmem, který je schopen účinně ochránit okolí anu od nepřirozeně časté kontaminace stolicí, a tím zabránit nebo významně zmírnit téměř vždy vyskytující se zánětlivé komplikace (macerace kůže).

Umístění do análního kanálu nebo rektální ampuly, ale přináší i negativa. Trvalé používání poškozuje jemnou a senzitivními vlákny protkanou sliznici. Tento kontakt a i jen minimální roztažení análního kanálu, u někoho přechodně, u jiných i trvale, vyvolává pocit dráždění až nucení na stolici. Tyto vedlejší účinky i přes výše uvedený nesporný benefit pravidelné respektive trvalé použití vylučují.

Indikace

Primárně anální tampóny jsou určeny pro postižené v produktivním věku nebo i starší biologicky aktivní jedince k pokrytí časově či společensky náročnějších aktivit (pracovní jednání, cestování, návštěva divadla, kina atd.). Tato pomůcka není určena k trvalému použití. Maximum, udávané výrobci, připouští každodenní použití po dobu max. 8-10 hodin.

Zmíněné vedlejší účinky dále tuto skupinu zužují na nemocné se sníženou senzitivitou v oblasti anorekta.

Sortiment

Dle dostupných informací v současné době jsou na trhu anální tampóny od 2 firem.

• MED.SSE-SYSTEM GmbH
• Coloplast

MED.SSE-SYSTEM GmbH - PVA Anal tampons

Tato firma dodává komplexní portfolio tampónů (velikost, tvar), které velmi dobře zohledňuje individuální potřeby postižených. Tampóny mají nejčastěji tvar válce či houby (hříbku), které zajišťují kontinenci nejenom pro stolici, ale u vybraných typů je deklarována i kontinence pro plyny.

Coloplast

V nabídce této firmy je pouze 1 typ tampónu ve 2 velikostech. Tvarem, po aplikaci, připomíná spíše otočený otevřený deštník a tampón, na rozdíl od produktu předchozí firmy, se umísťuje až do rektální ampuly. Primárně tyto tampóny byly určeny jako uzavírací mechanizmus pro pacienty s umělým střevním vývodem.

Vzhledem k nedostupnosti obou produktů na našem trhu jsme je zatím nemohli porovnat. Díky individuálnímu dovozu a vstřícnosti firmy MED.SSE-SYSTÉM jsme několik vzorků otestovali na vybrané skupině nemocných. Výsledky jsou prezentovány v přiložené zprávě.

Závěr

Anální tampóny jsou rozhodně vhodným doplněním portfolia podpůrných pomůcek sloužících nemocným se střevní inkontinencí ke zkvalitnění jejich života. Nejsou určeny všem a ani nejsou vhodné ke každodennímu použití, ale je to další šance, kterou bychom měli našim postiženým spoluobčanům poskytnout.

Literatura

• http://www.medsse.de/pdf-downloads/pva-sortiment-english.pdf (září 2010)
• http://www.coloplast.de/produkte/inkontinenzversorgung/anal-Tampon/Pages/Anal-Tampon.aspx (září 2010)
• Anal plugs and retrograde colonic irrigation are helpful in fecal incontinence or constipation. World J Gastroenterol. 2007; 13(22):3101-5 (ISSN: 1007-9327)
• Anal plugs for the management of fecal incontinence in children and adults: a randomized control trial. J Clin Gastroenterol. 2007; 41(1):45-53 (ISSN: 0192-0790)
• The anal continence plug: a disposable device for patients with anorectal incontinence The Lancet, 338(8762):295 - 297