foto: Michaela Holly
grafika: ekipagrafik

Poradna

Nové přístupy v léčbě nezhoubných onemocnění konečníku

Onemocnění konečníku jsou stará jako lidstvo samo. Dodnes, tak jako v minulosti, se lidé stydí hovořit o problémech v řitní oblasti. Navzdory pokrokům zdravotnické osvěty je anální oblast často považována za tabu. I když jsou příznaky proktologických onemocnění pestré, stížnosti pacientů se velmi často zúží na konstatování: „Pane doktore, mám hemoroidy.” Nejhorší ale je, že se s tímto konstatováním dodnes spokojí i řada praktických lékařů, kteří bez vyšetření předepíší „něco na hemoroidy”. Naštěstí převažují zodpovědné přístupy, kdy před diagnostickým závěrem a předpisem léku či jiné procedury předchází odpovídající vyšetření. Hemoroidy například nejsou hmatné a jsou dokonale diagnostikovatelné pouze speciálním vyšetřením. Dokonalá historie zdravotního stavu pacienta, správná vyšetření a příslušná terapie nejsou, bohužel, dosud v našich podmínkách vždy běžné.

Hemoroidální nemoc

Některé práce uvádějí, že až 70 % dospělé populace starší 30 let trpí někdy v životě hemoroidy. Hemoroidy jsou rozšířené žíly v oblasti konečníku, které v malém rozsahu jsou přítomny I u zdravého člověka. Jejich funkcí je “utěsnit” konečník proti nechtěnému odchodu plynů a stolice. Ve “zdravém” stavu nezpůsobují hemoroidy žádné problémy. Je ale poctivé říci, že za řadu potíží si mohou pacienti sami, protože se dostavují až s příznaky, kdy už není léčení jednoduché (značné krvácení, fixované slizniční výhřezy s trombózami). Pro laika znamenají totiž všechny symptomy v anální oblasti „pouze” hemoroidy. Těm se přisuzují všechny příznaky - bolest, svědění, krvácení, pálení, špinění, zduření a další. S diagnózou „hemoroidy” se pak dostavují pacienti s trhlinami, análním ekzémem, vředy, píštělěmi, polypy, anální trombózou a dalšími. NIKDY NELÉČIT BEZ SPRÁVNÉ DIAGNÓZY!!! Daleko horší následky než výše zmíněné diagnózy mohou mít nepoznané rektální karcinomy, záněty tračníku, vnitřní rektální výhřezy, solitární rektální vředy. Tyto všechny stavy mohou být bez pečlivého vyšetření prohlášeny za „hemoroidy” se všemi následky, z toho plynoucími. Je před námi ještě mnoho výchovné práce, aby se pacienti naučili otevřeně hovořit s ošetřujícím lékařem o svých potížích v řitní oblasti dostatečně včas.

Diagnóza

Diagnóza hemoroidální choroby je syntézou pacientovy anamnézy, vyšetření pohledem před a během anoskopie, digitálního vyšetření (toto slouží jen k velmi hrubé orientaci v análním kanále). Hemoroidy se tradičně popisují ve 4 stupních, zejména s ohledem na charakter zevního prolapsu:

Hermoroidy I. stupně: mírně zvětšené pleteně, které nesestupují ani při tlaku pod linea dentata (zubovitá linie v konečníku). Při striktním dodržování této definice sem patří vlastně každý, byť bez příznaků. Proto se sem běžně zařazují jen pacienti s příznaky, většinou s krvácením. V tomto stádiu je doporučována konzervativní (neoperační) léčba pomocí mastí, čípků a koupelí, doporučení změny životosprávy a odstranění zácpy. Někdy se doporučuje sklerotizace – lokální ošetření.

Hemoroidy II. stupně: vyhřezávají při tlaku pod linea dentata, kdy jsou zvenčí viditelné a hmatné. Při skončení tlaku (obvykle bez prostředně po stolici) se spontánně retrahují. V tomto stadiu je již velmi často nutné chirurgické řešení – ligatury (podvazy) hemoroidů.

Hemoroidy III. stupně: při tlaku či při stolici vyhřezávají z řitního otvoru. Zpravidla si je pacienti musí sami prsty reponovat.

Hemoroidy IV. stupně: jsou někdy nazývány permanentně prolabující uzly, které jsou vlastně komplikované uzly III. stupně (trombóza, zánět, exulcerace). III. a IV. Stupeň hemoroidální nemoci je nutné řešit pouze chirurgicky, konzervativní metody nepřináší žádný dlouhodobý efekt.

Nechirurgická léčba

Step by step metoda (postupná) by měla být metodou první volby při léčbě hemoroidů. Vezmeme-li v úvahu rozličné anorektální symptomy a kontroverzní pohled na etiologii vzniku hemoroidální choroby, je jasné že terapeutická škála je široká. Vždy je nutno začít režimovými doporučeními: •pravidelné vyprazdňování • vysokozbytková dieta • dostatek tekutin • pečlivá hygiena (avšak pozor – nadměrné používání alkalických mýdel může způsobit mykózy a dermatitídy) • nepoužívat laxatíva (pečlivě došetřit příčinu obstipace – např. ventrální rektokéla!)

Léčby léky. Je velmi důležitá u většiny anorektálních afekcí. Semiinvazívní a chirurgická léčba by měla být indikována až při selhání léčby konzervativní.

Léčba krvácení je však jen kvantitativní rozdíl mezi adstringentním efektem léků a kauterizací.

Terapie bolesti a svědění. V první řadě se užívají lokální anestetika ve formě mastí či gelů. Jejich efekt je velmi krátkodobý. Proti svědění se někdy indikují antihistaminika.

Protizánětlivé prostředky. Navzdory jejich širokému používání je na místě varovat před používáním dlouhodobým (atrofie anální mukózy, poruchy hojení, vznik kandidóz). Proto by léčba antiflogistiky neměla překročit 2 týdny.

Antibiotika, antiseptika. Rovněž tyto preparáty by neměly být používány dlouhodobě. Jsou indikovány jen při akutních atakách onemocnění.

Moderní prostředky. Akutní hemoroidální krize je v současnosti nejčastěji a úspěšně zvládána použitím kombinovaných preparátů, například Ginkor fort (obsahujících extrakt z gingko biloby, troxerutin a heptgaminol hydrochlorid), Detralex (mikronizovaná, purifikovaná flavodoidová frakce, diosmin a hesperidin) a další. Tyto léky zvyšují žilní tonus tím, že zlepšují aktivitu noradrenalinu v jejich stěně, zlepšují lymfatickou drenáž a zlepšují mikrocirkulaci.

Léčba částečně chirurgická

Skleroterapie. První pokusy prováděl už J. Morgan v roce 1869. V současné době se používá Gabrielova stříkačka a jehla. 5% roztok fenolového oleje se vstřikuje orálně od linea dentata submukózně, k bazi každého uzlu. Výsledkem je aseptický zánět a později fixace mukózy. Podobný efekt mohou mít i jiné sklerotizující látky. Celá procedura musí být bezbolestná. Bolestivý tlak bývá způsoben aplikací příliš do hloubky nebo nedostatečně daleko od linea dentata. Skleroterapie je metodou první volby u drobných uzlů, zejména krvácejících, bez mukózního prolapsu.

Fotokoagulace (léčba světelným paprskem). Tuto metodu publikoval Neiger, který adaptoval infračervený koagulátor k léčbě hemoroidů. Infračervený paprsek způsobuje tkáňovou desgtrukci zahřátím na 60–70 °C. Zasažená tkáň reaguje podobně jako po elastické ligatuře. Samotná fotokoagulace je vhodná k ošetření drobných (reziduálních) uzlů po elastické ligatuře, k sanaci drobných krvácení a jako doplňková metoda elastické ligatury (rychlejší nekróza uzlů).

Elastická Barronova ligatura (zaškrcení uzlů). Principem metody je nekróza a ztráta zaškrcené tkáně, ulcerace a tím fixace mukózy. Malý, pevný, gumový kroužek je aplikován pevně na krček uzlu ve vzdálenosti 1 až 1,5 cm nad linea dentata. Během několika dní dojde k nekrotizaci a vzniku ulceriformního defektu. Do 3 týdnů dojde k epitelizaci defektu. Nejužívanější je zjednodušená verze McGivneyova aplikatoru. Z důvodů hygienicko-etických, zejména při větším počtu pacientů v proktologické ambualnci, je vhodné použití jednorázových anoskopů dostatečného průměru (23 mm) z důvodů bezpečně a snadné aplikace ligatur. Pacient nemusí být vyprázdněn, i když je vhodné, aby v den aplikace byl po stolici. Aplikace je velmi přehledná a bezpečná v genupektorální poloze na speciálním proktologickém stole. Anoskop zavedeme asi 6 cm do análního kanálu, vytáhmene mandrén(zavaděč) a povytáhneme anoskop do úrovně asi 1 cm nad linea dentata. Asistence drží anoskop v požadované pozici, zatímco my uchopíme klíšťkami uzel a aplikujeme gumový kroužek. Nasazení kroužku je možno provést i bez nutné asistence, a to s pomocí podtlakového aplikátoru. Nejčastější komplikací po aplikaci elastické ligatury je bolest. Ta je způsobena buď aplikací ligatury příliš blízko linea dentata, nebo příliš masívní ligací. Uvádí se, že baze ligovaného uzlu má být nejméně 1 cm nad linea dentata, raději několik mm výše. V originálním Barronově doporučení se hovoří o ligaci jediného uzlu a opakování po 3 týdnech. Použití fotokoagulace k bazi uzlu urychlí tvorbu nekrózy. Někdy mají pacienti mírné bolesti, I když je ligatura aplikována na správném místě. Je-li bolest nesnesitelná, je někdy nutné kroužek odstranit. Větší krvácení je velmi vzácné a projevuje se v promilových incidencích. Mnoho prací zdůrazňuje, že elastická ligatura je metodou první volby u hemoroidů II. stupně. Z dlouhodobých statistik vyplývá, že 70 % pacientů je po jediné kůře definitivně zbaveno příznaků a 5–7 % vyžaduje operaci. U ostatních jejich stav vyřeší další ligace či kombinace s jinými konzervativními či semiinvazivními terapeutickými postupy. Reziduální kožní rugy, pokud dělají potíže, je možno odstranit v místní anestgezii ambulantně. Barron sám původně doporučoval kombinovat ligaci s kryoterapií. V současnosti je elastická ligatura hemoroidů nejrozšířenější metodou. Z výhod vyniká zejména bezbolestné ambulantní provedení a odpadá pracovní neschopnost pacientů. elastickou ligaturou jdou řešit i uzly III. stupně a?dokonce i tzv.

Závěr

Step by step léčba hemoroidů je na jednu stranu léčba zdlouhavá, ale na stranu druhou bezpečná a nejpřijatelnější pro pacienta. Kombinace diety, zlepšení vyprazdňování, farmakoterapie a?metody semiinvazivní léčby, mohou vyléčit více než 90 % pacientů s hemoroidální chorobou. Ambulatně lze provést i radikální operaci hemoroidů.

Laserová okluze s dopplerovskou navigací

Novinkou v ošetření hemoroidů od ledna roku 2011 je metoda HeLP – HALO- laserová okluze s dopplerovskou navigací.

Jedná se o novou AMBULANTNÍ a BEZBOLESTNOU metodu pro léčbu hemorroidů, při které se k ošetření používá operační HeLP sada včetně doppleru (ultrazvuku) k vyhledání a tudíž přesné diagnostice hemorroidální tepny.

Postup: nejprve se zavede anoskop se zavaděčem s kanálem, který nejprve slouží pro sondu doppleru ke specifickému vyhledání hemorroidální tepny v oblasti submukózy (doppler 20Mz – dignostikuje do hloubky 4mm). Po dignostikování tepny se sonda vytáhne a stejným kanálem zavaděče se vsune laserová sonda pro aplikaci laserové energie. Poté se vyhledají specificky v celém ústí konečníku všechna místa určená k ošetření a postupuje se stejným způsobem. Na závěr se sondou doppleru ověří, že žádné z ošetřených míst již “nevydává” zvuk, tedy že aplikovaná laserová energie uzavřela cévu.

METODA

  • Ambulantní
  • Bezbolestná
  • Specifická – vyhledání cévy dopplerem
  • Neinvazivní – energie z laserové sondy se aplikuje cca ze vzdálenosti 0,5cm
  • Efektivní – po provedené laserové okluzi následuje kontrola dopplerem
  • Nabízí ošetření celého ústí najednou.
  • Pro více informací či doporučení do ambulance pište: aar@aarskrickova.cz

Anální fissura (řitní trhlina)

Je hluboká trhlina v análním kanále, v chronické stadiu charakteru vředu. Léze je typicky spojená s krvácením a bolestí při defekaci.

Incidence (výskyt). Exaktní incidence není známa. Je však velice častá a dle statistik z proktologických ambulancí se jedná o druhé nejčastější onemocnění anální oblasti. Pacienti většinou udávají potíže s „hemoroidy”, které jsou symptomaticky léčeny, aniž by byly vyšetřeny a diagnostikovány.

Etiologie (příčina onemocnění). Jako příčina vzniku anální trhliny se uvádí poškození tuhou stolicí při obstipaci či průjmu. Často však pacienti nejsou schopni udat přesný začátek potíží. Příznaky se někdy projeví plíživě, jindy dramaticky.

Patologie (popis onemocnění). Nezhojená trhlina se přemění v chronickou lézi s intermitentními příznaky. Původně trhlina se postupně mění ve vředovitý kráter, nejčastěji na č. 6 a začíná těsně pod linea dentata. U řady pacientů je viditelná hypertrofická papila a tzv. strážní hrbolek aborálně. Na bazi bývají ztetelně vidět vlákna vnitřního svěrače. Oblast baze defektu kontaktně krvácí a je velice citlivá. Necitlivé léze podobného charakteru je nutno podezírat z Crohnovy choroby.

Příznaky. Většina pacientů si stěžuje na „hemoroidy”. Prudká nepopsatelná bolest a intenzivní řezání, které trvají řadu hodiny, jsou typické příznaky. Krvácení je vždy světle červené a bolesti následují okamžik vyprazdňování stolice. Mnoho pacientů má takový strach z vyprázdnění, že se snaží „to udržet” co nejdéle. Tím si způsobí ještě tužší stolici a ještě horší bolesti při jejím odchodu. Někteří pacienti při odchodu stolice i křičí. Významným příznakem je panický strach z análního vyšetření.

Diagnóza

V 95 % je anamnéza natolik typická, že často stačí pro vlastní diagnózu. Klinické vyšetření pacienta musí být nesmírně šetrné. Zásadně začínáme aspeksí při širokém rozevření hýždí. Anální oblast je pak dostatečně přístupná zraku a konec fissury vidíme téměř vždy nad č. 6. Je-li další vyšetřování nutné, provedeme jej dětským anoskopem, dostatečně lubrikovaným. Pacient je požádán, aby zatlačil. Současně při zavádění anoskopu tlačíme ventrálně, mimo oblast fissury. Digitální vyšetření při viditelné fissuře je málokdy nutné a užitečné.

Diferenciální diagnóza (diagnostická rozvaha). Každá fissura či ulcus v atypické lokalizaci nebo atypického vzhledu jsou podezřelé. Edematózní, granulární, ektopicky lokalizované a mnohočetné chronické léze, zvláště ve spojení se zarudnutím a zduřením na perineu, jsou podezřené z morbus Crohn, zejména, jsou-li bezbolestné. V úvahu je nutno brát i další patologické stavy, jako je karcinom či afekce spojené s imunodeficitními stavy.

Terapie

Chirurgický výkon – chirurgické řešení je často navrhováno pro fissury v chronickém stadiu nebo pro fissury velmi bolestivé, které nezabírají nebo velmi pomalu na konzervativní postupy. Tento přístup je obvyklý v USA i v jiných zemích. Ve vyspělých zemích Evropy jsou populárnější metody více konzervativní, protože chirurgický výkon (parciální laterální sfinkterotomie) přináší až v 10 % různý stupeň inkontinence stolice.

Jiní autoři preferují anoplastiku, která má ale značně úzké indikace. Dříve značně populární Lordova metoda (divulze v narkóze) je ve vyspělých zemích opuštěna pro dilaceraci sfingterové manžety různého stupně až u 22 % pacientů. V posledních letech se objevily další postupy v léčení anáních fissur. Infiltrace botulotoxinem (bezpečná, efektivní metoda) a dilatační léčba (bezpečná, levná, vyžaduje trpělivost). Velmi rozšířené je použití infračerve koagulace a I nejnověji aplikace laserové energie v mírné analgosedaci.

Anální trombóza (řitní sraženina)

Léčba. Preferujeme provést krátkou incizi (3–4mm) nad trombozovaným zevním uzlem (bez znecitlivění) a extrahovat trombus. Výkonu následuje drobné krvácení z rány. To může být venózní, tepenné nebo smíšené. Bimanuální tlak na postižené místo mívá hemostatický efekt, může být ale značně bolestivé. Proto je výhodné aplikovat na incizi nebo excizi Monselsův roztok, který má překvapivě dobré hemostatické účinky.

Závěr. Ambulantní proktologie tvoří velmi speciální část chirurgie, která může pomoci až 80–90% pacientů s proktologickým onemocněním. Velice komplexní je diagnostika a léčba obstipace a inkontinence stolice. Ve step by step postupech je široké pole působnosti k uplatnění metod biofeedback.

Rovněž řada dalších proktologických onemocnění může být ošetřena ambulantně (některé anální píštěle, abscesy, kondylomata, dermatitidy, ekzémy, kandidózy a některé další). Je proto užitečné a ekonomicky výhodné věnovat ambulantní proktologii větší pozornost, než je tomu na většině pracovišť dosud.

SLOVNÍK PRO VÁS

• Absces – hnisavá hlíza • Anální – řitní • Anamnéza – historie zdravotního stavu pacienta • Anoskop – řiťohled („kukátko” do konečníku) • Anoskopie – vyšetření anoskopem • Aspekce – vyšetření pohledem • Bio-feed-back – biologická zpětná vazba • Defekace – vyprazdňování stolice • Dyskomfort – nepohoda, nepříjemný pocit • Kolitída – zánět tračníku • Linea dentata – zubovitá linie • Prolaps – výhřez • Ragáda – trhlina • Step by step – postupně, postupný (od jednoduššího ke složitějšímu) • Submukózně – aplikace podsliznici

Nabídka cyklo sedel – sportovní i rekreační cyklistika

Sedla velmi odvážně pokročila vpřed. Přestože řada jiných sedel měla v minulosti vyhloubení v?jejich zadní části, uvedený revoluční design však zcela odlehčí nejvíce namáhaným a u cyklistů – nezávodníků – i zraňovaným partiím. U mužů je to zejména zadní část močové trubice a částečně i prostata, u žen pak zevní rodidla. Pochopitelně netrpí ani konečník a jeho okolí, což představuje velkou výhodu u cyklistů s proktologickým onemocněním, kterým se donedávna jízda na kole nedoporučovala. Dále nespornou výhodou je zamezení tlaku na hráz a prevence potíží s prostatou a erekcí.